Bandläsionen des Kniegelenks: Was kann die funktionelle Therapie?


Lange dominierte die Auffassung, daß nur die Immobilisation die Voraussetzungen fur die Heilung nach Bandrupturen des Kniegelenks gewahrleistet, und auch heute noch ist diese Auffassung unter Chirurgen weitverbreitet.

Als erste wichtige Studie, die die Unrichtigkeit dieser Auffassung belegt, hob Dr. H.H. Pässler, Heidelberg, die experimentelle Arbeit der Arbeitsgruppe um Dahners (1987) hervor, die den Einfluß von Mobilisierung und Immobilisierung bzw. verschiedener anderer Faktoren auf die Heilung von Rupturen des medialen Seitenbandes am Tiermodell (Ratten) untersuchten. Nach den Ergebnissen dieser Studie ist ein eindeutig besserer Heilungsverlauf zu erwarten, wenn eine frühzeitige Mobilisierung stattfindet. Mobilisierte Bänder
* wiesen eine signifikant (durchschnittlich doppelt) erhöhte Stabilität auf.
* besaßen einen größeren Durchmesser und eine größere Steifigkeit.
* zeichnete sich durch eine bessere räumliche Ausrichtung des Kollagens aus.
* enthielten mehr Kollagen.
* besaßen einen größeren zellulären Anteil.

Spontanheilung nach Ruptur des medialen Seitenbandes

Wie Dr. Pässler ausführte, gaben die Untersuchungen von Dahners keine Hinweise darauf, daß das Nähen eines zuvor durchtrennten medialen Seitenbandes zu einem besseren Behandlungsergebnis führt als die Spontanheilung. Diese Beobachtung wurde später in anderen Untersuchungen bestatigt und entsprechen im ubrigen Pässlers langjahrigen Erfahrungen mit Patienten, bei denen vor Meniskuschirurgie aufgrund extrem enger Knieverhältnisse eine partielle Durchtrennung des medialen Seitenbandes erforderlich war, um eine Knorpelverletzung wahrend des Eingriffs zu vermeiden. In allen 19 Fällen, so Pässler, ließ sich radiologisch nach 6 Monaten bei den spontan geheilten Bändern kein Unterschied im Vergleich zum kontralateralen Gelenk objektivieren.

Als gunstig bewertete Dahners den Einfluß nichtsteroidaler Antirheumatika: Durch die vermehrte Mobilisierung war in Tierversuchen eine signifikang verbesserte Heilung des medialen Seitenbandes nachzuweisen. Auch andere Arbeitsgruppen konnten nachweisen, daß sich eine normale Aktivität günstig auf die Heilung des medialen Seitenbandes auswirkt. Gomez et al. (1991) beobachteten bei Kaninchen, daß der Heilungsprozeß in biomechanischer, biochemischer und morphologischer Hinsicht von einer erhöhten Belastung profitierte.

Reparatur des medialen Seitenbandes auch bei kombinierten Rupturen verzichtbar

Die guten Ergebnisse, die bei isolierten Rupturen des medialen Seitenbandes beobachtet werden, ließen sich bei kombinierten Läsionen des inneren Seitenbandes und des vorderen Kreuzbandes weder in experimentellen noch klinischen Untersuchungen bestätigen. So beeobachteten Forbes et al. (1988) bei Kaninchen, daß die medialen Seitenbänder nach der Heilung eine signifikant erhöhte Lockerheit aufwiesen. In einer klinischen Studie von Jackson und Mitarbeiter (1980) erzielten 802 der Patienten mit isolierter Ruptur des vorderen Kreuzbandes, hingegen lediglich 10% der Patienten mit kombinierter Läsion des vorderen Kreuzbandes und des mittleren Seitenbandes ein gutes Behandlungsergebnis ohne funktionelle Einbußen. 25% der Patienten mit kombinierter Läsion mußten sich aufgrund einer funktionellen Behinderung nachträglich operativ behandeln lassen.

Ausgehend von diesen Ergebnissen erhob sich die Frage, ob bei kombinierten Läsionen eine Reparatur des inneren Seitenbandes sinnvoll ist. Pässler (1992) konnte dies nach Auswertung einer retrospektiven Studie fur den Regelfall verneinen: Patienten, bei denen zusätzlich zur Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes eine Reparatur des medialen Seitenbandes durchgeführt worden war, wiesen bei der Nachuntersuchung nach 3,5 Jahren keine höhere Kniegelenksstabilitat auf als Patienten mit isolierter Versorgung der Kreuzbandruptur. Hingegen war die Reparatur des medialen Seitenbandes mit einer erhöhten Häufigkeit von Nebenwirkungen assoziiert (z.B. Kalkablagerungen, Sklerose).

Passlers Ergebnisse bestätigten somit die Schlußfolgerungen von Shelbourne et al. (1988), daß die Ruptur des medialen Seitenbandes nach Wiederherstellung der vorderen Kreuzbandfunktion wie eine isolierte Läsion zu behandeln ist.

Heilung nach Ruptur des medialen Kreuzbandes?

Die Frage, warum Rupturen des vorderen Kreuzbandes im Unterschied zu anderen Bändern nicht unter funktioneller Therapie heilen, erklärte Dr. Pässler mit dem offensichtlichen Unvermögen, funktionelles Narbengewebe zu produzieren. Dieses Unvermögen folge der natürlichen Logik, daß die Wundheilung blutiger intraartikulärer Lasionen aufgrund des Risikos einer Gelenksversteifung durch fibrotische Prozesse unterdrückt wird.

Hingegen sei die Heilung des hinteren Kreuzbandes nach distaler Ruptur prinzipiell durchaus möglich, so Passler, da die distale Hälfte des hinteren Kreuzbandes nach seiner Auffassung aufgrund seiner Einbindung im muskuläres und gut vaskularisiertes Gewebe als quasi extraartikulär anzusehen ist. Der spontanen Heilung steht allerdings das Problem entgegen, daß die Annäherung der Bandstümpfe unter den gegebenen Bedinggungen verhindert wird. Nach einem von Passler und Mitarbeitern entwickelten Verfahren läßt sich dieses Problem jedoch durch arthroskopische Augmentation mit synthetischem Material umgehen.

Mit dieser Vorgehensweise und anschließender funktioneller Therapie konnte die Heidelberger Gruppe beträchtliche Erfolge verbuchen, wie eine kürzlich veroffentlichte Studie zeigt: Die 16 bisher behandelten Patienten wurden nach einer Beobachtungszeit von durchschnittlich 32 Monaten mit einem sehr hohen Lysholm-Score von 93 (87-98) Punkten bewertet. Bei 9 Patienten lagen vollständig stabile Knieverhaltnisse vor und bei den übrigen 7 war eine leichte Instabilität festzustellen. Diese Ergebnisse zeigen, so Pässler, daß das distale hintere Kreuzband eine ebenso gute Heilungstendenz aufweist wie das mediale Seitenband, wenn eine posteriore Subluxation mittels Augmentationsplastik verhindert wird.

Verbesserung der Propriozeption durch Stabilisierungshilfen

Eine wichtige Konsequenz artikulärer Bandläsionen betrifft die Koordination des Halte- und Bewegungsapparats und damit auch das Risiko erneuter Läsionen. Dieser Zusammenhang ist mit der Tatsache zu erklären, daß artikuläre Bänder über eine neurologische Feed-backRegulation direkt an der muskulären Reflexstabilisierung der Gelenke beteiligt sind. Im Zusammenhang mit Rupturen des vorderen Kreuzbandes wurde eine Schädigung von Mechanorezeptoren (Propriozeptoren) nachgewiesen und damit einhergehend eine verminderte Kinästhesie. Stabilisierungshilfen, z.B. Stützbänder, Manschetten oder Tapebandagen, können die Proprioception nach vorderen Kreuzbandrupturen stimulieren und das Knie vor einem erneuten Trauma schützen. Proproceptions-verbessernde Maßnahmen sollten daher nach Ansicht von Passler im Rahmen der Rehabilitation stets berucksichtigt werden. Lephard und Fu (1995) haben kürzlich berichtet, daß nach Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes stets ein kinasthetisches Defizit zuruck bleibt, das aber durch Tragen einer Manschette signifikant vermindert wird. Dies zeigt auch eine jungste Studie von Passler und Mitarbeitern an Patienten mit chronischer Kniegelenksinstabilitat nach vorderer Kreuzbandläsion, die mit Hilfe einer Neoprenbandage eine signifikante Verbesserung des zuvor beeinträchtigten Gleichgewichtssinns erzielten. Eine vergleichbar ausgeprägte Verbesserung der Propriozeption ließ sich auch nach operativer Korrektur der Kniegelenksinstabilitat beobachten, sagte Pässler, aber auch die operierten Patienten konnten noch zusätzlich vom Tragen der Neoprenbandage profitieren.

Läsionen des medialen Seitenbandes, so Pässler in der Zusammenfassung seines Referats, heilen im Rahmen einer funktionellen Therapie und erfordern daher keine chirurgische Behandlung. Nach initialer Ruhigstellung, Hochlagerung des Beines sowie Kryotherapie und Kompressionsbehandlung ist in der subakuten Phase die Mobilisierung des Knies angezeigt, wobei auf vollständige Streckung Wert zu legen ist. Die Gewichtsbelastung bzw. die Beugung des Gelenks sollte sich dabei an der individuellen Toleranz orientieren. Orthesen sind nur nach Rupturen des vorderen Kreuzbandes erforderlich.

Ihre Grenzen habe die funktionelle Therapie, wie Passler ausfuhrte, bei
* kombinierten Banderläsionen (unter Beteiligung des vorderen kreuzbandes).
* Verletzungen postero-lateraler Strukturen.
* Ausrißfrakturen der Spina tibialis.
* akutem Meniskusriß.
* osteochondralen Frakturen.