Carpal tunnel syndrome and endoscopic therapy


C. Jantea, A. Baltzer, M. Strauss, T. Schneider,

Correspondence:
Priv. Doz. Dr. med. C. Jantea
Heinrich Heine University
Dept of Orthopaedic Surgery
Moorenstr. 5
40225 Düsseldorf / Germany

Key words: carpal tunnel syndrome, surgery, minimanl invasive procedures


Summary

Compression of the median nerve within the carpal canal may be caused by several factors. The diagnosis of the so­called idiopathic carpal tunnel syndrome (CTS) is established by exclusion of wellknown aetiologic factors. Idiopathic CTS is treated by the release of the transverse carpal ligament at the wnst level. The operation can be performed endoscopically using different techniques. In this article the two­portal technique is descnbed as the standard procedure; the one­portal techniques are reserved for more expenenced surgeons. An overview is given of the different endoscopic techniques for treatment of the idiopathic CTS which are available today. Complications can be avoided by attention to of the anatomic landmarks and the details of the surgical technique, as there is no tolerance for malpositioning of the endoscopic portals or for vanation of technique. The postoperative rehabilitation is shorter in patients operated endoscopically. The surgical equipment now available allows safe endoscopic release of the transverse carpal ligament. Therefore the endoscopic operation for the release of the carpal tunnel can be recommended as a standard procedure and the technique of choice in the idiopathic CTS.

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Zusammenfassung:

Die Kompression des N. medianus im Karpalkanal des Handgelenks kann sehr unterschiedliche Ursachen haben. Unter dem Begriff idiopatisches Karpaltunnelsyndrom versteht man das Krankheitsbild der Nervenkompression nach Ausschluß von Faktoren, die ihrerseits ursächlich zu einer Kompression des Nervs im Karpalkanal führen können. Die Therapie des idiopatischen Karpaltunnelsyndroms besteht in der Durchtrennung des Lig. carpi tansversum. Der Eingriff kann endoskopisch durchgeführt werden, wobei unterschiedliche Techniken verwendet werden können. [n diesem Beitrag wird eine Übersicht über die derzeit gängigen Methoden zur endoskopischen Therapie beim Karpaltunnelsyndrom gegeben. Als endoskopische Standardtechnik wird die sog. 2Portal­Technik beschrieben. Die 1­Portal­Techniken sind technisch sehr anspruchsvoll und sollen nur von erfahrenen Orthopäden und Chirurgen durchgefiührt

werden. Bei korrekter Wahl der endoskopischen Portale und peinlicher Beachtung der Operationstechnik lassen sich Komplikationen vermeiden. Die postoperative Rehabilitation bei endoskopisch behandelten Patienten

ist kürzer als nach der offenen Operationstechnik. Mit dem im | Jahr 1995 zur Verfügung stehenden modernen Instrumentarium kann der Eingriff sicher durchgeführt werden, so daß die endoskopische Durchtrennung des Lig. carpi transversum als Standardeingriff und als Therapie der Wahl beim idiopatischen Karpaltunnelsyndrom angesehen werden kann.

Ätiologie und anatomische Grundlagen

Das Karpaltunnelsyndrom (KTS) wird am besten durch eine Symptomkonstellation beschrieben, als deren Folge es zu einer Kompression des N. medianus im Karpalkannal kommt.

Unterschiedliche Faktoren sind im Hinblick auf die Kausalität eines KTS in der Literatur bekannt und müssen differentialdiagnostisch ausgeschlossen werden, bevor die Diagnose des sog. idiopatischen Karpaltunnelsyndroms gestellt wird (Tabelle 1). Diese Faktoren bedürfen einer spezifischen Therapie. Das idiotopische KTS ist somit eine Ausschlußdiagnose [2].

Der Karpalkanal des Handgelenks wird streckseifig von den Karpalknochen begrenzt. Auf der Beugeseite spannt sich zwischen dem Kahn­ und Vieleckbein von radial zum Hackenbein nach ulnar das Retinaculum flexorum. Von proximal in Höhe der ersten karpalen Reihe bis zu seiner distalen Begrenzung mit Projektion auf die Basis der Metakarpalknochen ist das Retinaculum flexorum deutlich ausgebildet und wird auch als Lig. carpi transversun) bezeichnet. Das Retinaculum geht nach proximal übergangslos in die Unterarmfaszie über [3].

Im Karpalkanal befinden sich sämtliche Sehnen der Fingerbeugemuskulatur und der N. medianus. Die Lage des Nervs im Karpalkanal ist variabel. In Abb. 1wird die Topographie des Nervs für den Regelfall angegeben. Der Hauptstamm des N. medianus und der motorische Ast zur Thenarmuskulatur liegen in ca. 60% der Fälle im radialen Drittel des Karpalkanals. In ca 20% der Fälle kann der N. medianus im zentralen oder ulnaren Drittel liegen [3].

In ca. 50% der Fälle befindet sich der motorische Ast des Nervs distal des Ligaments, in ca. 30% verläuft er unter dem Ligament und in ca. 20% perforiert der Thenarast des N. medianus das Lig. carpi transversum, bevor er die Thenarmuskulatur erreicht [3].

In ca. 10% lassen sich weitere Varianten finden wie ein akzessorischer Thenarast, eine proximale Spaltung des Hauptstamms, ein transligamentärer Verlauf des Thenarasts oder eines Nervenanteils nach der proximalen Spaltung des N. medianus in 1­3 Faszikel [3].

Im ulnaren Drittel des Karpalkanals lassen sich relativ selten Varianten des N. medianus vorfinden. Daher sollten endoskopische Portale nur in dieser Region positioniert werden. Die Kenntnis der anatomischen Varianten im Nervenverlauf sollte den Operateur für atypische Befunde im Karpalkanal sensibilisieren und ihn intraoperativ zu einer vorsichtigen Durchtrennung des Ligaments veranlassen.

Klinische Symptomatik und Stadieneinteilung beim Karpaltunnelsyndrom

Die Einteilung in die Stadien 1­3, in früh, mittel und fortgeschritten, erleichtert die Patientenauswahl im Hinblick auf die Behandlungsmodalitäten. Patienten im Frühstadium sollten einer konservativen Behandlung zugeführt werden. Für Patienten im mittleren und fortgeschrittenen Krankheitsstadium ist in der Regel die operative Behandlung indiziert.

Frühstadium

Bei Patienten im Frühstadium der Erkrankung lassen sich sensorische Ausfälle in den 3 radialen Fingern und der radialen Hälfte des Ringfingers, Schmerzen und ein Brenngefühl nachweisen. Die Schmerzen sind nachts besonders stark, so daß der Schlaf gestört ist. Der Patient muß die Hand schütteln oder die Hand kühlen, um die Sensorik im Versorgungsgebiet des N. medianus wiederherzustellen. Bei Alltagstätigkeiten sind die Symptome nicht konstant, meistens passager und abhängig von der manuellen Belastung.

Passagere motorische Dysfunktionen können sich ausdrücken in Kraftlosigkeit beim Halten von Gegenständen zwischen Daumen und Zeigefinger oder in motorischen Koordinationsströrungen mit Behinderung bei feinmotorischen Tätigkeiten.

Eine weitere Diagnostik wird nicht durchgeführt, sondern eine konservative Therapie eingeleitet. Als minimale Standardtherapie wird eine Kortikoidinjektion im Karpalkanal, das Tragen einer Lagerungsschiene nachts und die topische Applikation einer Salbe (z.B. Heparin­ oder Diclofenacgel) verstanden [2].

Diese Behandlungsstrategie kann bei ca. 50% der Patienten im Frühstadium zu einer Rückbildung der Symptomatik, ohne Rezidiv bis zu 18 Monaten führen [4].

In einer offenen prospektiven Studie konnte bei alleiniger intensiver konservativer Therapie (Lymphdrainage; Krankengymnastik mit Haltungskorrektur des zervikothorakalen Wirbelsäulenschnitts, Nervenmobilisationsbehandlung, Massagen der Schulternackenregion, Iontophorese) bei 80% der Patienten im Frühstadium, die einer Operation zugewiesen wurden, eine Rückbildung der Symptomatik ohne Rezidiv bis zu 24 Monaten nach der Therapie beobachtet werden [5].

Bisher ist jedoch unklar welcher Prozentsatz der Patienten generell nach einer konservativen Therapie ein Rezidiv bekommt und letztlich einer operativen Behandlung bedarf.

Derzeit ist die konservative Behandlung des idiopathischen KTS nicht standardisiert, daher läßt sich keine definitive Aussage über den Stellenwert der konservativen Behandlung machen.

Mittleres Stadium

Durch den Handbeugetest (PhalenTest) läßt sich die Symptomatik akzentuieren. Das Zeichen nach Hoffmann/Tinel (Beklopfen des Nervs) ist meistens positiv und die Patienten berichten über einschießende Schmerzen in den radialen Finger. In diesem Kranheitsstadium lassen sich zusätzlich zur klinischen Symptomatik eine

Verzögerung der Nervenleitgeschwindigkeit des N. medianus im Vergleich zum ipsilateralen N. ulnaris oder zum kontralateralen N. medianus beobachten. Die Hypästhesie und Hypalgesie im sensiblen Versorgungsgebiet des N. medianus gehen mit Paresen und Atrophien der Thenarmuskulatur (M. opponens pollicis, M. abductor pollicis, M. flexor pollicis brevis) einher, die unterschiedlicher Ausprägung sein können.

Neurophysiologisch (Nervenleitgeschwindigkeit) läßt sich nachweisen, daß die motorische Latenz zum M. abductor pollicis brevis meistens länger als 4,5 ms ist und daß die sensible Nervenleitgeschwindigkeit zwischen Handgelenk und den 3 radialen Fingern unter 40m/s vermindert ist [2].

Fortgeschrittenes Stadium

In diesem Kranheitkeitstadium lassen sich vasomotorische und trophische Störungen nachweisen. Neben dem klinischen Leitsymptom (Atrophie der Thenarmuskulatur) läßt sich neurophysiologisch eine Polyphasie oder Minderung der Nervenaktionspotentiale nachweisen. Die intramuskuläre Ableitung des EMG ist charakterisiert durch Zeichen akuter oder chronischer Denervierung der Thenarmuskulatur. Es kann das vollständige Bild einer Paralyse des N. medianus vorliegen. Bei längerem Bestehen bildet sich häufig eine Adduktionskontraktur der ersten Kommissur aus. Der Daumen kollabiert in einer Schwanenhalsdeformität. Zusätzlich können sich arthrogene Kontrakturen im Bereich der Daumengelenke ausbilden.

Die Schmerzsituation korreliert nicht mit dem Kranheitsstadium. Thenaratrophien können indolent sein und lediglich das Residium des abgelaufenen Karpaltunnelsyndroms darstellen.

Patientauswahl zur endoskopischen Operationen

Die Auswahl des Patienten zum endoskopischen Eingriff zur Dekompression des N. medianus im Karpalkanal ist ausgesprochen problematisch. Hier seien einige Faktoren erwähnt, die im Hinblick auf ihrer Relevanz nicht ausreichend geklärt sind:

Die Erhebung und Interpretation von neurophysiologischen Daten (Nervenleitungsgeschwindigkeit, EMG) ist sehr problematisch. Die Ergebnisse sind untersucherabhänging. Die intraindividuelle Variabilität der Normalbefunde bei gesunden Referenzkollektiven ist sehr groß, sog. pathologische Werte haben häufig kein klinisches oder funktionelles Korrelat. Die physiologische Nervenleitgeschwindigkeit ist dem Tagesrhythmus unterworfen, wird durch hormonelle Faktoren beeinflußt und ändert sich im Alter [2].

Als Spontanverlauf des idiopathischen Karpaltunnelsyndroms wird angenommen, daß die Schmerzsymptomatik kontinuierlich bis zur subjektiven Unerträglichkeit durch den Patienten zunehmen wird und daß damit eine irreversible Funktionsstörung des Nervs einhergehen wird. Daher werden die meisten Patienten durch die behandelnden Arzte zur frühzeitigen Durchführung einer konservativen oder operativen Therapie beraten.

Prospektive, randomisierte matched­pair­Studien zum stadienabhängigen Vergleich des natürlichen Verlaufs der Erkrankung gegenüber definierten Behandlungskonzepten liegen derzeit nicht vor. Daher ist es aufgrund der heute üblichen Indikationsstellung zur Therapie des KTS sehr schwer, wenn gar unmöglich, die Therapieeffekte vom Spontanverlauf der Erkrankung zu differenzieren.

Analysen, inwieweit soziokulturelle und ökonomische Einflußgrößen die Therapieempfehlungen prägen, liegen ebenfalls nicht vor. Interessant ist hier die Beobachtung, daß in bestimmten Regionen und Kulturen die Erkrankung nicht vorzukommen scheint. Die Inzidenz des idiopathischen KTS bei verschiedenen ethnischen Bevölkerungsgruppen ist nicht schlüssig untersucht worden.

Die subjektive Schmerzsypmtomatik des Patienten beeinflußt die Operationsindikation zu einem erheblichen Anteil. Studien zur faktorenabhängigen Multivarianzanalyse des Faktors Schmerz im Hinblick auf die Indikationsstellung zur operativen Therapie liegen nicht vor. Unter klinischen Gesichtspunkten wird teilweise die Operationsindikation ausschließlich, d.h. zu 100%, bei Vorliegen des Symptoms sog. therapieresistenter Schmerz gestellt [5].

Die Abwägung der Operationsindikation kann nach unterschiedlichen Gesichtspunkten erfolgen. Der endoskopische Eingriff ist in der Hand des erfahrenen Orthopäden und Chirurgen ein Routineeingriff mit so gut wie keiner Komplikation, vergleichbar mit der Durchführung einer Arthroskopie des Kniegelenks [ 11]. Daher wird vielfach die Indikationsschwelle sehr niedrig angesetzt und schon bei ersten Frühsymptomen der endoskopische Eingriff indiziert bzw. durchgeführt.

Unter finanziellen Gesichtspunkten, was die Belastung der Kostenträger anbetrifft, gibt es vielfach Argumente für die frühe Operation, da hierdurch die Kosten für die krankengymnastische und balneophysikalische Therapie einzusparen sind und die erneute Eingliederung des Patienten im Arbeitsprozeß schneller als nach der konservativen oder offen chirurgischen Behandlung erfolgt [11, 12].

In der aktuellen wissenschaftlichen Diskussion der handchirurgischen Fachgesellschaften lassen sich im Hinblick auf die Wahl des Operationsverfahrens (endoskopische Operation oder offene Revision des Nervs) folgende Positionen feststellen:

1. Unabhängig vom Krankheitsstadium (früh­ mittel­ forgeschritten, mit/ ohne Thenaratrophie) wird bei Patienten mit klinischer Symptomatik und subjektivem Leidensdruck als operative Erstbehandlung der endoskopische Eingriff durchgeführt. Falls bei den Patienten die Symptomatik persistiert, kann die offene Revision des Nervs zweizeitig durchgeführt werden [6].

Alternativ kann beim Fehlen des endoskopischen Instrumentariums die offene chirurgische Dekompression über eine Minimalinzision durchgeführt werden [6,7];

2. Beim Vorliegen einer Atrophie der Thenarmuskulatur wird die Revision des Thenarasts gefordert, damit eine Dekompression des Hautpstamms und des Thenarasts erfolgen kann. Da endoskopisch ein Release der Thenarfaszie an der Eintrittstelle des Nervs in die Thenarmuskulatur derzeit technisch nicht möglich ist, sollte der Eingriff in offener Technik erfolgen [7].

3. Die perineurale oder interfaszikuläre Neurolyse des N. medianus wird nicht mehr empfohlen, da sich in klinischen Studien kein signifikanter Unterschied in den Patientenkollektiven mit bzw. ohne Neurolyse festellen ließ [8].

4. Bei Patienten im fortgeschrittenen Krankheitszustand sind komplexe Therapieverfahren indiziert, um die Daumenfunktion wieder herzustellen. Bei Atrophie der Thenarmuskulatur mit/ohne Kontrakturen der Daumengelenke sind in der gleichen operativen Sitzung, nach der Dekompression des Karpalkanals, Muskelersatzoperationen, z.B. Transfer der M. palmaris oder des M. flexor superficialis des Ringfingers allein oder in Kombination mit arthroplastischen Eingriffen an den Daumengelenken erforderlich. Ziel der Behandlung ist, die Oppositionsfähigkeit des Daumens wieder herzustellen [9, 10].

Die wissenschaftliche Diskussion im Hinblick auf die Operationsindikation und die Wahl der chirurgischen Technik ist noch nicht abgeschlossen. Die Autoren dieser Ubersicht verfahren bei der Behandlung des idiopathischen KTS grundsätzlich wie folgt:

Stadium 1 und 2

1. In diesen Stadien erhalten die Patienten eine intesive krankengymnastische und balneophysikalische Therapie. Vor der lokalen Injektion wird probatorisch eine orale Medikation mit nichtsteroidalen Antiphlogistika NSAID durchgeführt.

2. Die radiologische und neurologische Zusatzdiagnostik wird nur bei protrahiertem Verlauf und Therapieresistenz eingeleitet.

3. Vier Faktoren, Schmerzsymptomatik (z.B visuelle Analogskala, Nachtschlaf etc.), funktionelle Beeinträchtigung (z.B. feinmotorische Koordination, Aktivitäten des täglichen Lebens, berufliche Belastung etc.), objektiver Befund (z.B. Thenaratrophie, Kraftmessungen etc.) und neurologische Diagnostik (z.B. Nervenleitgeschwindigkeit, EMG etc.), gehen gleichwertig zu je 25% in die Operationsindikation ein. Diese wird nur beim Vorliegen von 2 Faktoren gestellt. 4. Die Therapie der Wahl zur operativen Erstbehandlung des idiopatischen KTS ist die endoskopische Intervention.

Stadium 3

Bei trophischen Funktionsstörungen und Lähmung (Paralyse) des N. medianus mit Funktionsausfall des Daumens werden zusätzliche zur Dekompression des Karpalkanals motorische Ersatzoperationen zur Wiederhestellung der Daumenopposition durchgeführt. Darüber hinaus werden spezifische Maßnahmen zur Verbesserung der Gewebstrophik durchgeführt (z.B. Lymphdrainage, Elektrotherapie im 2Zellen­Bad, vasoaktive Infusionstherapie etc.)

Endoskopische Operationstechnik

Das Krankheitsbild des KTS ist seit dem 19. Jahrhundert bekannt. Die chirurgische Dekompression des N. medianus mittels Durchtrennung des Lig. carpi transversum erfolgte jedoch erst im Jahre 1947 [ I ]. Nach Einführung der arthroskopischen Techniken für das Kniegelenk dauerte es bis in die 80er Jahre, bis eine Miniaturisierung der endoskopischen Instrumente und Optiken erreicht wurde, so daß diese auch im Bereich des Handgelenks einsetzbar wurden [13].

Zeitgleich wurden an mehreren Stellen in Japan und den USA Techniken zur Durchtrennung des Lig. carpi transversum eingeführt, nachdem sich auch bei den medizinischen Fachgesellschaften eine allgemeine Akzeptanz für die endoskopische Technik bemerkbar machte [14­16]. Zur Durchführung der endoskopischen Operation ist eine handelsübliche arthroskopische Einheit (Kamera, Kaltlicht etc.) erfoderlich. Der Patient befindet sich in Rückenlage. Der Eingriffkann in lokalerAnästhesie, in Intubationsnarkose, in Plexusanästhesie oder im Bier­Block durchgeführt werden. Nach Lagerung des Patienten mit im Schultergelenk abduziertem und supiniertem Arm wird das Operationsfeld steril abgewaschen und abgedeckt. Es empfiehlt sich, einen Handtisch zu benutzen, um den Arm des Patienten bequem lagern zu können. Grundsätzlich werden 2 endoskopische Operationstechniken unterschieden, wobei der prinzipielle Unterschied darin besteht, ob 1 oder 2 Portale zum Handgelenk benutzt werden. Die Technik zur Legung des proximalen Portals ist bei beiden Techniken gleich.

2­Portal­Technik

Zur Durchführung der endoskopischen Operation in der 2­Portal­Technik wird ein komplettes Sieb mit Spezialinstrumenten und Messer zum Einmalgebrauch vom Hersteller geliefert, so daß bis auf eine 30°­Standardoptik (4,5 oder 3,7mm) keine weiteren Spezialinstrumente erforderlich sind. Im folgenden werden die Grundzüge der Operationstechnik geschildert [17].

Zunächst werden die knöchernen Bezugspunkte an der Handinnenfläche (Hacken­ und Erbsenbein) durch Palpation identifiziert und markiert. Anschließend werden die Hilfslinien eingezeichnet und die endoskopischen Portale auf die Haut markiert (Abb. 1). Die Haut im Bereich der Portale wird mit jeweils Iml Anästhetikum infiltriert. Zunächst wird das proximale Portal etabliert. Hierzu wird quer zur Längsachse des Unterarms ein Hautschnitt von ca. 1­1,5 cm gelegt. Nach stumpfer Durchtrennung der Subkutis wird die Unterarmfaszie dargestellt. Mittels eines Skalpells wird ein nach distal gestielter u­förmiger Streifen präpariert. Mit einem Elevatorium wird der Karpalkanal zwischen der Unterfläche des Lig. carpi transverssum und den Sehnenscheiden der Fingerbeuger bougiert. Die Ausrichtung der Faser im Lig. carpi transversum ist quer zur Längsachse des Unterarms, so daß mit dem Elevatorium ein sog. Waschbretteffekt wahrgenommen wird, wenn die Spitze des Elevatoriums über das Ligament gleitet. Dieser Teil der Operation wird ohne endoskopische Kontrolle durchgeführt. Das Elevatorium wird vorsichtig bis in die Hohlhand des Patienten vorgeführt, wobei der Operateur mit dem Daumen seiner freien Hand die Spitze des Elevatoriums in der Hohlhand palpieren kann. Durch das proximale Portal wird nunmehr ein stumpfes Trokar mit einer geschlitzten Kanüle in den Karpalkanal eingeführt und in Richtung des distalen Portals vorsichtig vorgeschoben. Bei diesem Vorgang kann man die radiale Begrenzung des Hackenbeins instrumentell palpieren. Während der Einführung des Instruments sollte dieses stets an der Unterfläche des Ligaments gleiten und in der Achse des Ringfingers bleiben. Nunmehr wird das Handgelenk in Streckstellung auf einer speziellen Halterung positioniert und die Spitze des stumpfen Trokars in der Hohlhand identifiziert (distales Portal). An der markierten Stelle für das distale Portal wird in der Hohlhand die Haut inzidiert und die Subkutis und die Faszie des M. palmaris longus werden vorsichtig gespreitzt. Der distale Hohlhandbogen wird mit einem Spezialinstrument (arch suppressor) geschützt, während die Kanüle in die Vorhand vorgeschoben wird. Der Trokar wird entfernt, und in die Kanüle werden die Optik und die Operationsinstrumente eingeführt (Abb. 2). Die Kanüle befindet sich unmittelbar unter dem Ligament im ulnaren Drittel des Karpalkanals (Abb. 3). Vor der Durchtrennung des Ligaments wird die Unterfläche desselben mit einem Tasthaken inspiziert, zusätzlich wird der Patient aufgefordert, langsam die Finger zu beugen, um die Interposition von Strukturen zwischen der Schlitzkanüle und dem Band zu vermeiden. Der Patient darf hierbei keinerlei lokale oder in die Finger fortgeleitete Schmerzen wahrnehmen. Unter Sicht wird das Lig. carpi transversum durchtrennt (Abb. 4). Die Durchtrennung des Ligaments verursacht keine Schmerzen. Die Schlitzkanüle bleibt bis zur vollständigen Durchtrennung des Ligaments im Handgelenk (Abb. 5). Bis auf die Einwegmesser eignet sich das Instrumentarium zum Mehrfachgebrauch. Nach Entfemung der Kanüle kann ein Redon­Schlauch durch eine Austrittsstelle eingeführte werden, und die Portale werden vernäht. Der Patient erhält einen leichten Kompressionsverband. Wenn der Eingriff in Lokalanästhesie durchgeführt wird, kann unmittelbar nach dem Eingriff der neurologische Status der Hand erhoben werden. Um ein postoperatives Ödem zu vermeiden, wird der Patient aufgefordert, die Hand oberhalb der Herzlinie zu halten und sofort die Finger zu bewegen. Der Redon­Schlauch wird am Abend des Operationstags entfernt, und der neurologische Funktionsbefund der Hand wird erhoben. Eine besondere Nachbehandlung ist nicht notwendig. Der Patient wird lediglich angehalten, für die Dauer von ca. 4 Wochen manuelle Schwerarbeiten zu vermeiden.

1­Portal Technik

Bei den l­Portal­Techniken erfolgt die Positionierung des proximalen Portals identisch wie bei der 2­Portal­Technik. Durch das proximale Portal kann das Ligament entweder in proximaler (Abb.6, 7) oder distaler Schnittrichtung (Abb.8, 9) durchtrennt werden. Der wesentliche Unterschied der Instrumente zueinander besteht in der Kopplung der Optik gegenüber dem Messer. Bei einem Instrumentarium ist die Optik fest mit dem Messer gekoppelt (Abb.6) [18]. Nach Durchtrennung des Ligaments muß das System erneut in den Karpalkanal eingeführt werden, um ggf. die restlichen Anteile des Bands zu durchschneiden, die beim ersten Ansatz nicht vollständig durchtrennt wurden [19]. Bei Benutzung dieses Geräts muß der Operateur viel Erfahrung und eine hohe Kontrolle über die eigene Motorik haben, um das Ligament in Verlaufsrichtung des Ringfingers gerade zu schneiden, ohne beim Herausziehen des Instruments zur Seite abzuweichen. Ferner muß während der Bewegung, am Ende des Schnittvorgangs, das Messer eingeholt werden, damit nicht aus Versehen die Haut eingeschnitten wird. Da das Messer in seiner Position nicht variabel zur Optik ist, muß das Gerät gegen die Unterfläche des Bands gepreßt werden, um mehr oberflächig lokalisierte Bandanteile vollständing durchtrennen zu können. Das Messer ist zum Einmalgebrauch bestimmt. Bei den restlichen Geräten zur Benutzung der 1­Portal­Technik ist die Lage der Optik gegenüber dem Messer variabel (Abb. 7, 8, 9). Die Geräte erlauben, die Durchtrennung des Bands unter Sicht durchzuführen. Ein grundsätzliches Problem besteht bei allen Systemen für die I­Portal­Technik darin, daß sich die Lage der Arbeitskanüle im Karpalkanal während des Schneidevorgangs vqrändern kann. Ein Vorteil der in Abb. 7, 8, 9 gegenüber dem in Abb.6 dargestellten Systeme besteht darin, daß eine Arbeitskanüle im Karpalkanal belassen wird, so daß eine Traumatisierung bei wiederholter Einführung der Optik entfällt. Bei den l­Portal­Systemen sind die Führungskanäle aus nicht transparentem Material und verfügen über einen Schlitz, ähnlich wie das 2­Portal­System. Durch diesen Schlitz kann die Unterfläche des Ligaments direkt in Augenschein genommen werden. Eine Variante der l­Portal­Technik ist aus Japan bekannt. Es werden transparente Glaszylinder mit einem stumpfen Ende durch das proximale Portal in den Karpalkanal eingeführt. In diesen Zylinder wird die Optik eingeführt. Parallel zum Zylinder wird ein Messer am Ligament eingehakt und dieses von proximal nach distal unter endoskopischer Kontrolle durchtrennt [15]. Zur endoskopischen Behandlung des N.­ulnaris­Kompressionsyndroms am Ellenbogen wurde eine endoskopische Technik entwickelt, wobei ebenfalls ein stumpfer Glaszylinder verwendet wird [23]. Der gleiche Glasstab wird auch zur Dekompression des Karpalkanals benutzt. Der Glasstab wird durch das proximale Portal in den Karpalkanal positioniert. Eine 2,7 mm­30°­Optik wird in den Glaszylinder eingeführt. Am Glasstab befindet sich auf der Außenseite eine Längseinkerbung. In dieser Nut wird ein anterograd schneidendes Messer, ähnlich wie in Abb. 8, von proximal nach distal vorgeschoben und unter endoskopischer Sicht das Ligament durchtrennt [24]. Sowohl die 1­ als auch die 2­Portal­Systeme werden in dem Karpalkanal positioniert und das Ligament in dorso­palmarer Richtung durchschnitten. Uber ein grundsätzlich unterschiedliches Gerät wurde kürzlich publiziert [25]. Bei dieser Technik wird zwischen Ligament und Aponeurose des M. palmaris durch das distale Portal eine Arbeitskanüle eingeführt und unter Sicht das Ligament in palmo­dorsaler Richtung durchschnitten, bis die Sehnenscheiden der Fingerbeuger im Karpalkanal sichtbar werden. Bei dieser 1­Portal­Technik werden kein Instrumente in den Karpalkanal eingebracht.

Komplikationen und Ergebnisse

Die endoskopische Therapie des Karpalkanals wurde an mehreren 1000 Patienten durchgeführt [6]. Zum Instrumentarium nach Chow für die 2Portal­Technik (Abb.2­5) liegen internationale Erfahrungen mit multizentrischen Studien vor [26, 27]. Gleiches gilt für das Instrumentarium nach Agee zur 1­Portal­Technik (Abb. 6) [ 18]. Für die anderen Instrumente sind z.Z. keine klinischen Statistiken mit vergleichbaren Patientengruppen vorhanden.

In der Literatur wurden folgende Nebenwirkungen der endoskopischen Operationstechniken berichtet:

2­Portal­Technik: vorübergehende Parästhesien bei 2 Patienten im Versorgungsgebiet des N. ulnaris, die spontan ausheilten [26], bei 1 Patienten eine Verletzung des Arcus palmaris, die eine gefäßchirurgische Rekonstruktion erforderlich machte [27]. Bei 1 Patienten wurde eine Fingerbeugesehne teilweise geschädigt, die eine offene Rekonstruktion erforderlich machte [12].

1­Portal­Technik: unvollständige Durchtrennung des Lig. carpi transversum und bei 2 Patienten eine Verletzung der Fingernerven [12].

Für beide Techniken wurden allgemeine Operationskomplikationen wie Infektionen, Verletzungen des N. medianus oder des Thenarasts, Morbus Sudeck, in der Literatur bisher nicht beschrieben. Die Komplikationsrate beider Techniken unterscheidet sich nicht und liegt zwischen ca. 0,2 und 1% [12, 27]. Die Beurteilung der postoperativen Ergebnisse in der vorliegenden Literatur ist nicht standardisiert. Randomisierte Studien zum Vergleich der endoskopischen Operationstechniken untereinander liegen nicht vor. Das Leitsymptom subjektives Befinden wird bei allen Patienten durch den endoskopischen Eingriff gebessert. Das Symptom Schmerz bildet sich bei der überwiegenden Mehrzahl der Patienten zurück oder wird gebessert, so daß eine erneute operative Intervention nicht notwendig ist. Die neurophysiologischen Parameter (Nervenleitgeschwindigkeit) und die Muskelkraft normalisieren sich lediglich in ca. 20% der Patienten und korrelieren nicht mit der subjektiven Befindlichkeit des Patienten. Die Akzeptanz für den endoskopischen Eingriff ist bei Patienten mit bilateralem Karpaltunnelsyndrom, bei denen eine Seite endoskopisch, die andere offen­chirurgisch operiert wurde, eindeutig zugunsten des endoskopischen Eingriffs. In retrospektiven Studien mit dem Vergleich historischer Patientenkollektive (endoskopische Therapie vs. offen­chirurgischen Eingriff) konnte nachgewiesen werden, daß die postoperative Rehabilitationsphase bei den endoskopisch behandelten Patienten kürzer ist [ 16, 26].

Schlußfolgerung

Das idiopatische Karpaltunnelsyndrom ist das am häufigsten behandelte Nervenkompressionsyndrom im Bereich der oberen Extremität. Trotz der niedrigen Komplikationsrate sollte eine strenge Patientenauswahl erfolgen. Derzeitigen Trends mit großzügiger Indikationsstellung muß entgegengearbeitet werden, da letzendlich der operative Eingriff für die Solidargemeinschaft kostenverursachend ist. Eine intensive Ausbildung der Anwender (praktische Operationsübung an Phantomen und anatomischen Präparaten) ist erforderlich, um das manuelle Vorgehen und die taktilen Fähigkeiten des Operateurs zu schulen. Eine alleinige theoretische Unterweisung in der Operationstechnik ist nicht ausreichend und mit einer Komplikationsrate von 20% behaftet [28]. Bei Einhaltung eines strengen Ausbildungscurriculums können die endoskopischen Verfahren nach Chow (Abb. 2) und Agee (Abb. 6) als technisch sichere Operationstechniken eingestuft werden.

Bei Abwägung aller relevanter Faktoren (Indikationsstellung, minimalinvasive Operationstechnik, Komplikationsrate, subjektives Befinden des Patienten, postoperative Rehabilitation, klinische Ergebnisse) muß festgestellt werden, daß die endoskopische Therapie des idiopatischen Karpaltunnelsyndroms eine chirurgische Standardtherapie darstellt, die über das Jahr 2000 hinweg ihre prinzipielle Gültigkeit behalten wird.

Literature