Arthroscopic repair of the fibrocartilage complex of the wrist: radial sided lesions


C. Jantea, A. Baltzer, M. Strauss, T. Schneider

Correspondence:
PD. Dr. Christian Jantea
Heinrich Heine University
Dept of Orthopaedic Surgery
Moorenstr. 5
40225 Düsseldorf / Germany
E-Mail: orthopae@uni-duesseldorf.de

Key words: Arthroscopy -wrist lesion - fibrocartilage


Summary:

The fibrocartilage complex (FCC) is not only responsible for the stability of the distal radioulnar joint, but also for force transmission from the hand to the forearm, which is correlated with the specific distribution of the subchondral mineralization of the bones of the uluar column of the wrist. Therefore, reconstruction of the FCC has to take place prior to surgical procedures resecting the central part of the FCC or its insertion area to the radius. In this article patient selection and the surgical techique for reconstruction (arthroscopicallyassisted suture) of radialsided lesions of the FCC are described.

Zusammenfassung

Der Discus ulnocarpa1is ist physiologisch als eine bandscheibenähnliche Struktur zwischen dem Ellenkopf und den Handwurzelknochen interponiert. Dem Diskus kommt eine wesentliche Funktion für die Druckübertragung im Handgelenk zu. Läsionen des Diskus an seiner radialen Insertion kompromitieren langfristig die Funktion des Handgelenks im ulnokarpalen Kompartiment, daher muß die chirurgische Rekonstruktion des Diskus vor regezierenden Interventionen grundsätzlich Priorität haben. In der vorliegenden Arbeit werden die Patientenauswahl und die arthroskopischchirurgische Technik zur Rekonstruktion des Diskus an der radialen Inser~ tion durch eine spezielle Nahttechnik vorgestellt.

Funktionelle Bedeutung des Discus ulnocarpalis und Ätiologie der radialseitigen Diskusläsion

Folgende Faktoren begründen die Bedeutung des Discus ulnocarpalis für eine intakte Funktion des Handgelenks (Abb. 1):

Der Discus ulnocarpalis trägt zur Stabilität des distalen radioulnaren Gelenks bei. Die palmaren und dorsalen Anteile des Diskus verlaufen vom Radius zum Processus styloideus ulnae und sind verantwortlich für die Stabilität des Ellenköpfchens während der Umwendebewegung des Unterarms [18].

Die wesentliche Funktion des Diskus ist es, die Kraft von der Hand bzw. dem Handgelenk auf den Ellenkopf zu übertragen. Nach Entfernung des Diskus reduziert sich die physiologischerweise axial auf den Ellenkopf einwirkende Kraft um ca. 75%. Dies hat zur Folge, daß es zu einer mechanischen Uberbelastung der radiokarpalen Gelenkfläche kommt [16].

Zur Kraftübertragung in longitudinaler Richtung des Arms ist das Vorhandensein des Discus ulnocarpalis essentiell. Densitometrische Analysen des Mineralisationsgehalts im Bereich des Handgelenks haben nachgewiesen, daß es zu einer typischen Verteilungscharakteristik des subchondralen Knochens im Bereich der ulnaren Carpussäule (HamatumTriquetrumUlna) kommt [15].

Der intakte Diskus ist somit Voraussetzung für die Krafteinleitung bzw. Kraftübertragung vom Handgelenk auf den Arm bzw. umgekehrt [12, 15]. Dieses Phänomen erklärt die Ausbildung von hyalinem Knorpel im Bereich der radialen Insertion des Diskus am Radius. Funktionell muß somit der Diskus als Teil der distalen Radiusgelenkfläche betrachtet werden, was zur Vergrößerung der Kontaktfläche zwischen den Unterarmknochen und den Handwurzelknochen beiträgt [2].

Die Höhe des Diskus korreliert mit der relativen Länge der Ulna und gleicht die Längenunterschiede zwischen Radius und Ulna aus [4, 13].

Die Vaskularisation des Gewebes wird allgemein als ein wichtiger Faktor, der die Wundheilung beeinflussen kann, betrachtet. Für den Diskus ist festzustellen, daß die arterielle Blutzufuhr über palmare und dorsale Äste der A. interosseus anterior erfolgt, wobei die ein mikrovaskuläres Geflecht bildenden Arterien peripher im palmaren und dorsalen Anteil des Diskus verlaufen [13, 14]. Neuere histomorphologische Untersuchungen konnten nachweisen, daß sich im Bereich der radialen Insertion des Diskus auch ein geflechtartiges arterielles Gefäßnetz nachweisen läßt [3J]. Diese Feststellung ist wesentlich, da bisher die Ansicht bestand, daß der radiale Anteil des Diskus, ähnlich der Zentralregion, frei von Blutgefäßen sei.

Neben der Vaskularisation kommt anderen gewebsspezifischen und serologischen Faktoren eine wesentliche Bedeutung für die Wundheilung zu [9]. Entsprechende spezifische Untersuchungen für den Diskus, was seine Spontanheilung oder gar Regeneration nach operativer Rekonstruktion anbetrifft, liegen in der handchirurgischen Fachliteratur nicht vor. Ein experimentelles Tiermodell ist für den Discus ulnocarpalis des Menschen nicht vorhanden.

Bei physiologischer Beanspruchung des Handgelenks werden insbesondere die zentralen und radial inserierenden Anteile des Diskus beträchtlichen Kräften ausgesetzt. Diese Areale haben verglichen mit den peripheren Zonen eine geringere Gewebselastizität, so daß zentral oder radial lokalisierte Läsionen am häufigsten als pathologische Veränderungen des Diskus, klinisch aber auch im Sektionsgut, festzustellen sind [1O, 11, 18].

Therapeutisch wurde bisher ein offenes oder arthroskopisches Debridement der zentralen und radialen Diskusläsion empfohlen. Diese Maßnahme beeinträchtigt jedoch negativ die Mechanik des distalen radioulnaren und des ulnokarpalen Gelenks [1].

Obige Faktoren begründen die Notwendigkeit einer chirurgischrekonstruktiven Therapieform, gegenüber resezierender Interventionen, für Läsionen des Discus ulnocarpalis, die sich zentral und im Bereich der radialen Insertion befinden.

Klinische Symptomatik, präoperative Diagnostik und Patientenauswahl

Klinische Symptomatik und Untersuchungsgang

Bei Patienten mit einer Läsion des Diskus an der radialen Insertion lassen sich akustisch und palpatorisch nachweisbare Krepitationen im Bereich des distalen radioulnaren Gelenks wahrnehmen. Die dorsopalmare Translation des Ellenköpfchens ist häufig schmerzhaft. Wenn das Handgelenk in maximaler ulnarer Deviation vom Untersucher passiv fixiert wird und er anschließend die Pro und Supination des Arms ebenfalls passiv vollführt, läßt sich häufig ein intraartikuläres Geräusch auslösen. Dieses Phänomen wird durch die Interposition von Anteilen des Diskusgewebes zwischen Triquetrum und Ulnakopf bzw. Radius und Ulnakopf verursacht. Bei arthrotischen Veränderungen oder Interposition von Diskusgewebe ist zusätzlich die Kompression der Ulna von lateral zum Radius hin schmerzhaft. Keine Beschwerden sollten berichtet werden, wenn die Unterarmwendebewegung mit axialer Distraktion des Handgelenks oder mit radial inkliniertem Handgelenk durchgeführt wird.

Bildgebende Verfahren

Die Läsion des Diskus ist nativradiologisch nicht nachweisbar. In fortgeschrittenen Fällen können jedoch als indirekte Zeichen arthrotische Veränderungen im Bereich des distalen radioulnaren Gelenks und zwischen dem Ellenkopf und dem Dreiecksbein röntgenologisch auf der Ubersichtsaufnahme beobachtet werden.

Die Ultraschalluntersuchung des Diskus hat keine klinische Relevanz, da dieses bildgebende Verfahren nicht in der Lage ist derart präzise Befunde zu erheben, um hieraus eine exakte operative Planung ableiten zu können.

Die Läsionstelle am Diskus läßt sich mit Hilfe der Arthrographie oder Kernspintomographie nachweisen. Die Arthrographie (Abb.2) sollte von dem Orthopäden oder Chirurgen erfolgen, der anschließend auch die operative Behandlung durchführt. Die Arthrographie erfolgt unter Durchleuchtung, wobei ca. 5 ml wasserlösliches Kontrastmittel verwendet werden. Die Injektion erfolgt von lateral und projiziert sich tangential zur proximalen Gelenkfläche des Os triquetrum. Unter Durchleuchtung wird die Verteilungscharakteristik des Kontrastmittels beobachtet. Bei Darstellung des distalen radioulnaren Gelenks ist die Diskusläsion bewiesen. Wichtig ist jedoch die Lokalisation der Läsionstelle (ulnar oder radial), daher sind häufig Spezialprojektionen erforderlich um die Läsion an der radialen Insertion auch nachvollziehbar dokumentieren zu können.

Läsionen des intrinsischen Ligaments zwischen Mondbein und Dreiecksbein sind häufig mit einer Diskusläsion assoziert. Sollte Kontrastmittel durch dieses Gelenk in dem medickarpalen Gelenk auslaufen, muß zusätzlich eine kinematographische Untersuchung des Handgelenks erfolgen, um die funktionelle Relevanz der Bandläsion im Hinblick auf die Kinematik des Handgelenks zu evaluieren. Läsionen der Zentralregion des lunotriquetralen Ligaments bedürfen keiner operativen Rekonstruktion.

Die Nachteile der Arthrographie sind die Strahlenbelastung mögliche allergische Reaktionen auf das Kontrastmittel und die potentielle Infektionsgefahr, da eine Gelenkpunktion durchgeführt wird. Diese Nachteile sind bei der Kernspintomographie nicht vorhanden, so daß sich zur Diagnostik der Diskusläsion das Kernspintomogramm als Methode der Wahl durchgesetzt hat. Nach i.v. Applikation von Gadolinium können zusätzlich reaktive Synovitiden von Gefäßläsionen im Bereich des Diskus differenziert werden.

Kernspintomographisch lassen sich die Diskusläsionen topographisch exakt zuordnen (radiale Insertion zentrale Position ulnare Basis) [7].

Andererseits kann die Arthrographie auch unter operativen Bedingungen durchgeführt werden, so daß je nach Befund der sich anschließende operative Eingriff zur Rekonstruktion des Diskus wahlweise arthroskopisch oder durch einen offen chirurgischen Eingriff erfolgen kann, wobei bei einer assozierten intra oder extraartikulären Pathologie die letztere ebenfalls in gleicher Narkose zu sanieren ist. Unseres Erachtens sollte daher die arthroskopische Rekonstruktion des Diskus nicht von einem Arzt durchgeführt werden, der keine Erfahrung mit offenen handchirurgischen Eingriffen am Handgelenk hat.

Ein weiterer Vorteil der Röntgendurchleuchtung mit anschließender Arthrographie ist die Beurteilung der Mobilität der Karpalknochen relativ zueinander. Eine sog. RealtimeBeobachtung der karpalen Kinematik im Kernspintomogramm ist derzeit am Handgelenk nicht möglich.

Patientenauswahl

Aufgrund der klinischen und radiologischen Evaluation lassen sich grundsätzlich folgende Befundkonstellationen bzw. chirurgische Vorgehensweisen zur Rekonstruktion des Discus ulnocarpalis bereits präoperativ definieren:

1. Patienten mit einer Diskusläsion > 5 mm, unabhängig von der Lokalisation, werden von einem arthroskopischrekonstruktiven Eingriff am Diskus ausgeschlossen. Aufgrund des Substanzdefekts und der limitierten Elastizität des Gewebes kann keine ausreichende Readaptation der Diskusränder durchgeführt werden [6].

2. Bei Läsionen im Bereich der ulnaren Diskusbasis kann im dorsalen und lateralen Bereich die Naht arthroskopisch erfolgen, im palmaren Areal wird der Diskus in der Regel durch eine Miniinzision entlang der Sehne des M. flexor carpi ulnaris an die palmare Kapsel refixiert [5].

3. Bei radialseitig lokalisierten Rupturen wird die arthroskopische Refixation transossär durch den Radius mit einem speziellen Zielgerät durchgeführt (s. Abschnitt "Operative Technik" Abb.4a, Abb.4b, Abb. 5a, Abb. 5b, Abb. 5c).

4. Bei Patienten mit einer Ulnaplusvariante ist die arthroskopische Refixation des Diskus am Radius nicht möglich, da derzeit technisch kein Gerät zur Verfügung stebt, um gekrümmt durch den Radius zu bohren. Dies wäre jedoch erforderlich, da bei der Ulnaplusvariante der Diskus sich nach distal konvex auf dem Ellenkopf vorwölbt.

5. Wenn zusätzlich zur Diskusläsion eine lunotriquetrale Instabilität vorliegt, sollte neben der Diskusrekonstruktion auch die Instabilität behandelt werden. Bei alleiniger Läsion des dorsalen oder palmaren Bündels des lunotriquetralen Bands kann eine arthroskopisch assistierte, temporäre Arthrodese des lunotriquetralen Gelenks durchpeführt werden.

Bei einer kompletten Dissoziation sind in akuten Fällen eine Bandnaht und in chronischen Fällen eine Bandplastik zusätzlich zur Diskusrekonstruktion indiziert.

6. Bei radialseitig oder zentral lokalisierten Läsionen mit einem Durchmesser > 5 mm kann ein arthroskopisch durchgeführtes Debridement des Diskus symptomatisch Linderung bringen [18].

Als kausale Therapie in solchen Situationen wäre jedoch die Rekonstruktion des Discus ulnocarpalis mit dem Retinaculum extensorum zu diskutieren. Hierbei wird ein Teil des Retinaculums als gestielter Lappen zwischen Dreiecksbein und Elle interponiert. Dieser Eingriff wird durch eine Arthrotomie entlang des 4. Strecksehnenfachs durchgeführt [6].

7. Bei fortgeschrittener Degeneration des Diskus mit einhergehender Arthrose des distalen radioulnaren Gelenks wird nach der Rekonstruktion des Diskus mit dem RetinaculumextensorumFlap das Ellenköpfchen an den distalen Radius fusioniert (Arthrodese des distalen radioulnaren Celenks) und ein Knochensegment unterhalb des Ellenköpfchens abgetragen, um die Unterarmwendebewegung zu ermöglichen (Operation nach KapandjiSauve).

Operative Technik zur arthroskopischen Rekonstraktion des Discus uluocarpalis

Der Patient befindet sich zur Handgelenkarthroskopie in Rückenlage mit rechtwinklig im Schulter und Ellenbogengelenk ausgelagertem Arm. Bei ambulanten Patienten sollte ein BierBlock durchgeführt werden. Bei stationären Patienten kann auch eine Plexusanästhesie angewendet werden.

Zur Distraktion des Handgelenks kann wahlweise ein Tractiontower [17] oder ein System, welches bei der Schulterarthroskopie in Seitenlage eingesetzt wird, für die Handgelenkdistraktion Verwendung finden. Das letztere Instrumentarium behindert weniger, da sich die Halterung des Distraktionsgeräts nicht zirkulär um das Handgelenk befindet.

Die Arthroskopie wird in Oberarmblutleere durchgeführt, wenn eine Abrasion an der radialen Insertion des Diskus notwendig ist. Zunächst wird das radiokarpale Gelenk durch das Portal zwischen dem 3. und 4. Strecksehnenfach inspiziert. Anschließend wird der Diskus durch das Portal zwischen dem 4. und 5. Strecksehnenfach debridiert und, falls notwendig, die reaktive Synovitis entfernt (Abb. 3). Wenn jedoch die Rupturstelle mehr dorsal lokalisiert ist, können auch die palmaren arthroskopischen Portale benutzt werden [8]. Das Diskusgewebe wird am Radius mittels transossären Nähten refixiert (Abb.4a, Abb.4b, Abb. 5a, Abb. 5b, Abb. 5c).

Zusätzlich zur arthroskopischen Grundausrüstung werden hierfür ein spezielles Zielgerät, 2 Kirschnerdrähte (KDraht) von 1,2 mm Durchmesser und Spinalkanülen Gr. 18 gg. benötigt (Abb. 6).

Zunächst wird zwischen den Sehnen der Mm. flexor et extensor carpi ulnaris ein KDraht in das Handgelenk tangential zum Os triquetrum und distal des Diskus eingeführt. Mit diesem KDraht wird die Lage des ersten transossären Bohrkanals durch den Radius markiert (Abb.4a, Abb. 4b.). Anschließend wird das Zielgerät über dem KDraht auf der Streckseite des Handgelenks angebracht. An der medialen Begrenzung des distalen Radius wird ein kleiner longitudinaler Hautschnitt gelegt, die Subkutis vorsichtig gespreizt und ein KDraht durch den Radius gebohrt, so daß dieser an der intraartikulär markierten Stelle durch den Radius austreten wird.

Bei der medialen Inzision sollte bei vorsichtiger Präparation eine Verletzung des Hautastes des N. radialis und der Sehnen des ersten Strecksehnenfachs (M. abductor pollicis longus, M. extensor pollicis brevis) vermieden werden.

Nach Entfernung des KDrahts wird vorsichtig eine Spinalkanüle unter Drehbewegungen im Bohrkanal eingeführt. Diese Spinalkanüle durchbohrt den Radius distal der sog. Sigmoid notch des Radius (Articulatio ulnae radialis distalis), welche die Gelenkfläche zum Ulnakopf bildet. Abschließend wird ein 2. Bohrkanal in gleicher Art durch den Radius gebohrt und die 2. Spinalkanüle eingeführt. Die Bohrkanäle im Radius dürfen sich nicht überkreuzen.

Die Spinalnadeln perforieren das Diskusgewebe bzw. überbrücken die Rupturstelle (Abb. 5a, Abb. 5b, Abb.5c). Anschließend wird das Mandrin der Spinalkanülen entfernt und ein resorbierbarer Faden, z.B. aus PDSMaterial, durch die Spinalnadeln gezogen. Durch eine Spinalnadel wird eine Drahtschlaufe intraartikulär eingeführt. Durch das 4/5Portal wird mittels einer Faßzange der Faden durch die Drahtschlaufe gezogen und extraartikulär ausgeleitet (Abb. 3). Nach Entfernung der Spinalnadeln wird der Faden subperiostal auf der medialen Radiuskortikalis geknotet.

Durch das 3/4Portal wird die Readaptation des Diskus an dem Radius beobachtet, durch das 4/5Portal kann mit einem Tasthaken die Spannung des Knotens überprüft werden (Abb. 3). Falls notwendig, kann noch ein 2. Knoten gelegt werden.

Falls die radial lokalisierten Reste des Diskus vollständig entfernt werden müssen, sollte die Insertion mit dem Shaver vor dem Legen der Naht angefrischt werden.

Falls sich die Rupturstelle mehr im zentralen Diskusbereich befindet, können die Spinalnadeln durch den ulnaren Anteil des Diskus auf der ellenwärtigen Seite des Handgelenks durch die Kapsel ausgeführt werden. Die Perforationsstellen der Nadeln werden mit einem Hautschnitt verbunden, das Weichteilgewebe dazwischen retrahiert und schließlich der PDSFaden durch die Nadeln gezogen und radialseitig verknotet.

Bei Verwendung der letzteren technischen Variante kann vermieden werden, daß sich Fadenmaterial im Gelenk befindet. Nach dem Verknoten der Fäden darf die Umwendebewegung des Unterarms nicht eingeschränkt sein.

Postoperative Rehabilitation, Ergebnisse und Komplikationen

Postoperative Rehabilitation

Bei Einführung dieser neuen Operationstechnik wurde anfangs noch ein KDraht durch die Elle und Speiche gebohrt, um die Unterarmwendebewegung temporär aufzuheben, und die Patienten erhielten einen Unterarmgipsverband [5]. Es zeigte sich jedoch, daß einige Patienten anschließend eine eingeschränkte Unterarmwendebewegung aufwiesen. Nunmehr wird kein KDraht mehr verwendet, das Handgelenk wird in einem Unterarmgips bis zum Abklingen des postoperativen Ödems (ca. 2 Wochen) immobilisiert. Anschließend wird eine individuell nach Gipsabdruck angefertigte, das Handgelenk stabilisierende Orthese für weitere 4 Wochen angepaßt. Während dieser Zeit kann der Patient leichte manuelle Tätigkeiten ausüben. Krankengymnastik wird zur isometrischen Aufschulung der Unterarmmuskulatur rezeptiert, um einer durch die Ruhigstellung bedingten muskulären Atrophie vorzubeugen.

Klinische Resultate

Mit diesem veränderten Konzept wurde im Jahr 1990 eine offen prospektive Studie begonnen. Zur Zeit werden n = 12 Patienten (Alter 2456 Jahre) mit einer durchschnittlichen Nachuntersuchungszeit von 24 Jahren überblickt.

Bei allen Patienten wurde arthroskopisch eine Begleitsynovitis ulnokarpal mit Knorpelläsionen am Dreiecksund Mondbein beobachtet. Es wurden zusätzlich zur arthroskopischen Diskusrekonstruktion entsprechend eine Synovektomie und ein Shaving des Knorpels durchgeführt.

Wegen persistierender Schmerzen während der Unterarmwendebewegung wurde bei 1 Patienten 3 Monate nach der Arthroskopie eine offene Gelenkrevision durchgeführt. Der Faden konnte nicht gefunden werden. Die Läsion im Diskus war jedoch nach wie vor vorhanden. Bei diesem Patienten wurde eine Rekonstruktion des Diskus mit dem RetinaculumextensorumFlap durchgeführt, der Patient ist 3 Jahre nach der Rekonstruktion beschwerdefrei.

Bei 3 Patienten wurde eine Hypästhesie im Versorgungsgebiet des Hautasts des N. ulnaris postoperativ beobachtet, was als Neurapraxie der Nerven interpretiertwurde, da sich eine regelrechte Sensibilität nach 4, 5 und 9 Monaten postoperativ einstellte.

An 8 Patienten wurde die in Abb.5abeschriebene Operationstechnik, an 4 Patienten die in Abb. 5b dargestellte Operationsvariante durchgeführt. Unterschiede im Ergebnis zwischen den beiden Techniken lassen sich nicht feststellen.

Ein Patient hatte einen protrahierten postoperativen Verlauf und berichtete bewegungsabhängige Schmerzen bis zum 6. postoperativen Monat. Die Schmerzen bildeten sich spontan zurück.

Es traten keine Komplikationen auf der medialen Begrenzung des Radius auf.

Es traten keine technischen Komplikationen während der Operation auf.

Schlußfolgerungen

Der Discus ulnocarpalis ist für die regelrechte Funktion des ulnokarpalen Kompartiments des Handgelenks essentiell. Daher sollte bei Verletzungen des Diskus die Rekonstruktion dieser Gewebsscheibe angestrebt werden.

In ausgewählten Fällen kann der Diskus bei ulnarseitig, zentral oder radialseitig lokalisierten Läsionen bzw. Rupturen arthroskopisch assistiert rekonstruiert (genäht) werden. Die Refixation des Diskus an der radialen Insertion ist technisch sehr artspruchvoll. Hierzu wird ein spezielles Zielinstrument benötigt. Die Patientenauswahl muß sehr streng erfolgen, daher sollte dieser Eingriff nur von arthroskopisch versierten Chirurgen bzw. Orthopäden durchgeführt werden, die ebenfalls Erfahrung mit handchirurgischen Techniken haben.

Die mittelfristigen Ergebnisse nach dem Eingriff sind ermutigend und rechtfertigen den technischen Aufwand zur arthroskopischen Rekonstruktion des Discus ulnocarpalis.

Literatur: